正会員・学生会員

入会を希望される方は、下記入力要領にしたがってご入力の上、送信してください。
入力後、「確認画面へ」を押すと入力した内容の確認画面が表示されます。確認画面では記載内容を確認し、問題なければ「送信」ボタンを押してください。
※印は必須項目です。

【申込入力フォームの入力要領】

1.
所属機関の名称は原則として正式名称で、大学の場合には学部・学科まで、会社等の場合には部・課までをご記入下さい。
2.
学歴は最終卒業学校名、卒業年(西暦)をご記入下さい。修士・博士課程在学中の方は研究科・課程まで、学部在学中の方は在学学校名・在学学年をご記入下さい。
3.
本会の会計年度は、本年9月~翌年8月です。
4.
会費お支払方法については、下記申込入力フォーム送信後、事務局よりご連絡申し上げます。
5.
入会金及び年会費入金確認後、今年度発行の会誌を送付致します。
入会金 2,000円
年会費 M会員(臨床系) 12,000円
B会員(基礎学術系正会員) 12,000円
C会員(技師)、看護師、その他の会員 6,000円
学生会員(学部学生、大学院生) 5,000円
平成20年6月10日現在

注:現住所・所属機関等、下記入力フォームの全ての記載事項に関して変更があった場合は、速やかに会員登録情報変更ページよりご変更ください。

会員種別 ※ M会員(臨床系正会員)
B会員(基礎学術系正会員)
C会員(技師、看護師、その他の正会員)
学生会員(学部学生、大学院生)
氏名 ※ 姓   名 
氏名(フリガナ) ※ 姓   名 
氏名(ローマ字) ※ 姓   名 
生年月日 ※
性別 ※ 男性   女性
所属名 ※
所属機関がない方は「所属無し」と入力してください
役職名
所属住所  都道府県
所属TEL (内線 
所属FAX
連絡先E-mail ※
自宅住所  都道府県
自宅TEL
自宅FAX
会誌等送付先 自宅  所属先
最終学歴
卒業年度 年度卒業・見込
学位 年度収得)
現在の専門